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李东垣:升阳益胃汤

作者:中医药方 发布:2022-07-09 17:26 来源:中国中医药报 阅读:



李东垣:升阳益胃汤
 
  李东垣最大的成就在于创立了内伤学说,而阐释内伤学说的代表性著作是《内外伤辨惑论》。《内外伤辨惑论》是李东垣生前唯一成书且有自序的一本著作。全书共分为三个部分:“卷上”部分主要辨外感病和内伤病的不同;“卷中”部分为劳倦所伤论;“卷下”部分为饮食所伤论。其中,“卷中”部分根据春、夏、秋、冬四季分别列有饮食劳倦论、暑伤胃气论、肺之脾胃虚方和肾之脾胃虚方四部分。
 
  本文介绍《内外伤辨惑论》的经典方剂——升阳益胃汤。
 
  《中国中医药报》2022年5月19日4版
 
  【方证出处】
 
  《内外伤辨惑论》原文:脾胃虚则怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口干舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不欲食,食不消;兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也。当升阳益气,名之曰升阳益胃汤。
 
  原方组成:黄芪二两,半夏、人参、炙甘草各一两,独活、防风、白芍、羌活各五钱,橘皮四钱,茯苓柴胡、泽泻、白术各三钱,黄连一钱。
 
  用法:上㕮咀,每服称三钱,水三盏,生姜五片,枣二枚,煎至一盏,去渣,温服,早饭后。或加至五钱。
 
  主治:肺脾气虚证。
 
  【辨证释疑】
 
  升阳益胃汤是李东垣按照春、夏、秋、冬四时制定的四首代表性方剂中应“秋”的一首方剂,出自《内外伤辨惑论》“卷中”的“肺之脾胃虚方”内容中。
 
  什么是“肺之脾胃虚”?明代医家周慎斋在《慎斋遗书》中说:“胃中阳气,贯于五脏之内。假令胃中阳气不到于肺,即是肺之脾胃虚也。余可类推。”胃中阳气就是李东垣所说的胃气,胃气是贯于五脏之内的。《脾胃论》中说:“脾无正行,于四季之末各旺一十八日,以生四脏。”也就是说,心、肝、肺、肾四脏中都有脾胃,都有胃气。可以这样理解:肺中的脾胃虚就是“肺之脾胃虚”,或者说肺中的胃气虚就是“肺之脾胃虚”。
 
  为什么会出现“肺中脾胃虚”?肺主秋降,在内伤脾胃气虚的基础上,秋降不及,即是肺中脾胃虚。秋降不及,既可以是脾胃气虚引起,也可以是在脾胃气虚的基础上有其他因素如邪阻、气滞等引起。
 
  “肺中脾胃虚”有什么表现?我们很难用一组脉症把“肺中脾胃虚”界定下来,只能参考升阳益胃汤的主治去明白其中道理,然后以理去指导临床。
 
  【方证解读】
 
  脾主运化,主升清;胃主受纳,主降浊。脾胃为“气血生化之源”。胃纳脾运功能失调,则“饮食无味”“不欲食”“食不消”;升清降浊功能失司,则“大便不调”“小便频数”;气血化生不足,则“怠惰嗜卧,四肢不收”;“湿热少退”,并非全退,湿热中阻,则见“体重节痛”“口干口苦”。脾胃气虚为本,湿热困脾为标,虚在脾胃,实在湿困。
 
  脾胃虚的同时还伴随有肺气的不足。秋燥令行,由夏浮转为秋降,一方面,脾胃气虚,转化不足,致肺虚;另一方面,湿热内滞,肺降不畅。肺主皮毛,肺虚,宣降失和,不能布化于皮毛,温煦皮毛不足,症见“洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和”。肺气不足的原因是脾胃之气不足,阳气不能上升外达,因此说“乃阳气不伸故也”。
 
  升阳益胃汤,“升阳”,既包括使阳气上升外达,即“伸”阳,使阳气舒展;也包括恢复中焦气机升降,即恢复“脾升”;“益胃”,既包括补益肺气、胃气,也包括运脾和胃,即恢复“胃降”。
 
  升阳益胃汤方证的病机可归纳为:在脾肺气虚、湿热内阻的基础上伴有脾胃的升降障碍和肺气的宣降障碍。
 
  临床中使用升阳益胃汤需要同时具备以下四方面的见症:第一,脾胃气虚见症,如周身乏力、精神短少、嗜睡、纳差等;第二,湿热内阻见症,如肢体困重、关节疼痛、口干口苦,或口干而不欲饮,舌苔腻等;第三,脾胃升降障碍,如胃胀、腹胀、恶心呕吐、打膈、大便失调(或干、或稀)、小便频数等;第四,阳气不伸的肺表见症,如恶寒、身热、面容忧愁、面色或皮肤缺少光泽等。至于是否秋燥令行,仅作参考。
 
  从药物组成分析,升阳益胃汤可看作是由补中益气汤去升麻,以当归易白芍,加半夏、茯苓、独活、防风、羌活、泽泻、黄连而组成的。所加药物可分为两组:一组是升清药,独活、防风、羌活;一组是降浊药,半夏、茯苓、白芍、泽泻、黄连。这两组药合用,升清、降浊、退湿热,加陈皮理气,加黄芪、白术、人参、甘草补气,即成升阳益胃汤。
 
  方中14味药,用李东垣药类法象分析:黄芪、人参、炙甘草、白术、橘皮、半夏6味药属“湿化成”类;白芍、茯苓、泽泻3味药属“燥降收”类;防风、羌活、独活、柴胡4味药属“风升生”类;黄连属“寒沉藏”类。方中以“湿化成”类药物为主以益胃,配伍“风升生”类药物升阳,佐以“燥降收”类及“寒沉藏”类药物以降浊。立足中焦,重在恢复气机的升降出入。
 
  【临床应用】
 
  后世医家对于升阳益胃汤多有应用,或原方照用,而更多的是仅取其立方之旨用其法。
 
  王九岁,久泻,兼发疮痍,是湿胜热郁。苦寒必佐风药,合乎东垣脾宜升,胃宜降之旨。
 
  人参,川连,黄柏,炙甘草,广皮,白术,神曲,麦芽,柴胡,升麻,羌活,防风。
 
  以上是《临证指南医案》中的一则案例。
 
  肺脾气虚,湿热郁滞,气机升降出入障碍。方中用人参、白术、炙甘草补中益气,羌活、防风、升麻、柴胡升清散湿,陈皮、神曲、麦芽和中降浊,黄连、黄柏祛湿热泻阴火。补中、升清、降浊、泻阴火,所用不是升阳益胃汤之方,可以看作是升阳益胃汤之法。
 
  【典型医案】
 
  张某,男,46岁。2018年3月9日初诊。主诉头昏3~4年,上午较甚,下午较轻,常有头目欠清爽之感。纳食、大小便、睡眠均无异常。舌质暗红,舌苔薄白腻,脉细缓。
 
  证属脾胃气虚,升降失常。治以益气升清、和胃降浊为法,方用益气聪明汤加减。
 
  处方:党参9g,炙黄芪15g,葛根12g,蔓荆子9g,升麻6g,钩藤15g,炒蒺藜9g,炒鸡内金15g,焦山楂15g,炙甘草3g。7剂,水冲服(颗粒剂,下同)。
 
  3月16日二诊:药后头昏明显减轻,舌苔仍薄腻。上方加陈皮9g,继服7剂。
 
  3月23日三诊:自诉上午仍有头昏感,较前为轻,补诉时有身热感。舌质暗红,舌苔薄白腻,脉细缓。
 
  证属脾胃气虚,升降出入失和,阴火内生。治以益气和中、升清降浊泻阴火为法,方用升阳益胃汤加减:人参3g,炙黄芪9g,生白术6g,茯苓6g,陈皮6g,姜半夏6g,生白芍6g,羌活1g,独活1g,柴胡1g,防风1g,黄连1g,泽泻9g,钩藤9g,炙甘草2g。7剂,水冲服。
 
  3月30日四诊:药后周身爽快,已无头昏、身热,补诉平素口干,服上药后口干缓解,自觉口内自然有津。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细缓。上方去钩藤,继服10剂。
 
  按头昏属临床常见病症,与眩晕有别。头属清窍,有赖清阳上行。上午为阳气升发时段,首诊以头昏、上午较甚,考虑为脾胃气虚、升清不足。舌苔薄白腻,考虑有浊降不足,故治疗选用益气聪明汤加减,益气升清降浊。
 
  因未见明显阴火征象,故不用芍药、黄柏降浊泻阴火,而用炒鸡内金、焦山楂消食和胃以降浊。时值春天,病在头窍,患者常有头目欠清爽之感,故加用钩藤、炒蒺藜辛凉清散以利头目。首诊方见效,二诊着眼于舌苔仍薄白腻,故加用陈皮和胃降浊。
 
  三诊时,症状进一步减轻,但上午仍有头昏感,舌苔仍为薄白腻,清升浊降仍未完全恢复。根据补诉时有身热感,考虑阴火内生,同时也考虑到气机不仅升降障碍,尚有出入障碍。故选用升阳益胃汤益气和中、升清降浊泻阴火,加小量钩藤清利头目。药后气机升降出入复常,故头昏、身热全无,周身自觉爽快而口内津润。
 
  本案用方由益气聪明汤改用升阳益胃汤的着眼点在于时有身热感。时有身热感是肺表见症,意味着气机出入障碍、阳气不伸。




































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