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王清任:血府逐瘀汤

作者:中医药方 发布:2022-07-09 17:22 来源:中国中医药报 阅读:



王清任:血府逐瘀汤
 
  用一个词概括血府逐瘀汤的适应证就是“自主神经功能紊乱”。王清任在此方之下所列十九种病证,全部都是由自主神经功能紊乱引起的。
 
  临证应用血府逐瘀汤应视情况作调整:大便稀者加茯苓,减当归、生地、桃仁用量;舌质淡黯者赤芍用6g,舌质偏红者可用10~15g,舌紫红者可加到30g;柴胡多用会加重烦躁、兴奋、失眠;便秘者,桔梗可加量,不欲饮食者桔梗用量不宜大;头部症状重、精神症状明显者,川芎可用至30g。
 
  清代医家王清任创制的血府逐瘀汤,是一首极其好用的方子,所治病证多达十九种。
 
  《医林改错》书中记载的血府逐瘀汤原方为:当归三钱,生地三钱,桃仁四钱,红花三钱,枳壳二钱,赤芍二钱,柴胡一钱,甘草二钱,桔梗一钱半,川芎一钱半,牛膝三钱。水煎服。现代用量一般为:当归10g,生地10g,桃仁12g,红花10g,枳壳6g,赤芍6g,柴胡3g,甘草6g,桔梗5g,川芎5g,牛膝10g。
 
  笔者临证应用血府逐瘀汤,会根据患者具体情况对中药剂量作调整。服用血府逐瘀汤后,多数患者会出现大便稀。便秘者服用此方会有所改善;如果患者本就大便稀,笔者一般和茯苓配起来用,然后把当归、生地、桃仁的用量减少。原方赤芍用6g,按照笔者经验,如果患者舌质暗淡,赤芍就按原方剂量用,舌质偏红者可用10~15g,舌象紫红者可加到30g。柴胡在方中不可或缺,一般用3g,多用会导致患者烦躁、兴奋、失眠等症状加重。如果患者抑郁严重,整天无精打采,柴胡量也可以加。便秘者,桔梗可以加量,不欲饮食者,桔梗用量不宜大。头部症状重、精神症状明显者,川芎可用至30g。
 
  用一个词概括血府逐瘀汤的适应证就是“自主神经功能紊乱”。王清任在此方之下所列十九种病证,全部都是由自主神经功能紊乱引起的。以下逐一分析。
 
  1、头痛
 
  原文:头痛有外感,必有发热、恶寒之表症,发散可愈;有积热,必舌干口渴,用承气可愈;有气虚,必似痛不痛,用参芪可愈。查患头痛者,无表症,无里症,无气虚痰饮等症,忽犯忽好,百方不效,用此方一剂而愈。
 
  讲解:看到血府逐瘀汤,很多医者第一反应觉得这是治胸痛的方子,其实该方的第一个适应证是头痛。王清任说过“辨血瘀,无表症”,指的是没有恶寒和发热,没有这两个症状同时存在,就叫没有“表症”。外感的头痛,用发散的方法治疗即可。外感头痛表现为整个头部胀痛,没有一个确切的局部部位,这也是外感头痛在临床上可以鉴别的一个特点。如果是积热引起的头痛,一定舌干、口渴。有便秘、口干、口渴这些症状的头痛,用承气汤治疗即可。如果是气虚,患者疼痛得比较轻,用参、芪类药物即可。
 
  如果不是前面这些情况,患者没有恶寒发热、口干、舌燥、便秘,没有气虚,不是那种隐隐的疼痛,也没有明显的痰饮症状,且头痛“忽犯忽好,百方不效”,那么用血府逐瘀汤1剂药即可收效。笔者临证常用血府逐瘀汤,很多患者反馈刚吃完1剂药,头痛症状就轻多了。
 
  2、胸痛
 
  原文:胸痛在前面,用木金散可愈;后通背亦痛,用瓜蒌薤白白酒汤可愈;在伤寒,用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈。有忽然胸痛,前方皆不应,用此方一付(应为“服”,下同),痛立止。
 
  讲解:血府逐瘀汤的第二个适应证是胸痛,此胸痛不是冠心病的心绞痛,即不是中医讲的胸痹。“胸痛在前面,用木金散可愈”,木金散是《医宗金鉴》的方子——颠倒木金散。“后通背亦痛,用瓜蒌薤白白酒汤可愈”,就直接把冠心病心绞痛的胸痛排除了,所以王清任讲的“胸痛”不是胸痹之胸痛。“在伤寒,用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈”,前面这些都不是用血府逐瘀汤,实际临床上可不可以用?可以。但王清任讲的血府逐瘀汤并不是治疗这些胸痛的。他更强调的是——“有忽然胸痛,前方皆不应”,胸部刺痛疼一下就没了,说不定什么时候又疼一下,王清任指的胸痛其实是这种。至于血府逐瘀汤用于胸痹以及其他的胸痛,是后人的拓展应用,并不是王清任所指的“胸痛”。
 
  3、胸不任物
 
  原文:江西巡抚阿霖公,年七十四,夜卧露胸可睡,盖一层布压则不能睡,已经七年。召余诊之,此方五付痊愈。
 
  讲解:什么叫“胸不任物”?王清任举了一个例子:74岁的江西巡抚阿霖公,睡觉时胸口什么都不能盖,即便盖上一层布也会睡不着,胸口上没有任何东西他才能睡。这叫“胸不任物”。这个病笔者在临床遇到过,就用血府逐瘀汤治疗,一般开7剂药下去就好了。
 
  4、胸任重物
 
  原文:一女二十二岁,夜卧令仆妇坐于胸方睡,已经二年,余亦用此方,三付而愈。设一齐问病源,何以答之?
 
  讲解:关于“胸任重物”,王清任又举了一个案例:一女二十二岁,睡觉时要是没有一个人这样的重量坐在她的胸上就睡不着。王清任用血府逐瘀汤治之,三剂而愈。胸任重物,这病笔者也遇到过,患者必须要在胸口压个东西才能入睡,再也找不到比血府逐瘀汤更有效的方子了。“设一齐问病源,何以答之?”是讲,假如患者问医生这是什么原因导致的,医生怎么回答?说明这种少见病很难用一般的认识去理解,这种情况王清任认为也是血府血瘀所致。
 
  5、天亮出汗
 
  原文:醒后出汗,名口自汗;因出汗醒,名曰盗汗,盗散人之气血,此是千古不易之定论。竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效,而反加重者。不知血瘀亦令人自汗、盗汗。用血府逐瘀汤,一两付而汗止。
 
  讲解:在临床上经常会遇到一类患者说自己盗汗,问对方什么叫盗汗?他说一醒来就出一身汗。这时候一定要问,是醒来以后全身已经湿了吗,还是醒来以后才开始出汗?醒来以后才开始出汗,是“醒时出汗”或“醒后出汗”,跟睡醒是相关联的,这不是盗汗,盗汗是睡眠当中出汗。
 
  有些人不论是自汗还是盗汗,吃了补气、固表、滋阴、降火的方子都不效,是因为“不知血瘀亦令人自汗、盗汗”。血府逐瘀汤治疗自汗、盗汗疗效非常可靠,笔者验之于临床多年,屡试不爽,方知王清任所言不假。
 
  笔者再补充一个王清任的血府逐瘀汤可以治疗的汗证。前两天笔者遇到一患者,自诉躺下以后哪半边身体在上面,哪半边身体就出汗,翻过来,依旧是上半边身体出汗。笔者一同学的丈夫曾经也因同样的症状求治于笔者,笔者用血府逐瘀汤治之,只用了两周,多年的病就好了。
 
  6、食自胸右下
 
  原文:食自胃管而下,宜从正中。食入咽,有从胸右边咽下者,胃管在肺管之后,仍由肺叶之下转入肺前,由肺下至肺前,出膈膜人腹。肺管正中,血府有瘀血,将胃管挤靠于右,轻则易治,无碍饮食也;重则难治,挤靠胃管弯而细,有碍饮食也。此方可效,痊愈难。
 
  讲解:这个适应证比较奇怪,叫“食自胸右下”,就是吃进去东西后,觉得吃的这个东西是从胸的右边下到胃里面去了。而一般人咽东西感到是从正中下去。
 
  “食人咽,有从胸右边咽下者,胃管在肺管之后,仍由肺叶之下转入肺前”,这是王清任自己解剖上的认识。“由肺下至肺前,出膈膜入腹。肺管正中,血府有瘀血,将胃管挤靠于右”,这是王清任的分析,他认为是食管的左边有什么东西把它挤到右边去了,这完全是王清任的推测。临床上遇到这样的患者,往往是他们的一种自我感觉,做检查如食管造影等,都没事的。
 
  这种病笔者临床也遇到过。“轻则易治”“重则难治”“此方可效,痊愈难”是王清任肺腑之言,患者往往服药后能感觉到吃东西不从右边下来,要完全消失则比较难。
 
  7、心里热(灯笼病)
 
  原文:身外凉,心里热,故名灯笼病,内有血瘀。认为虚热,愈补愈瘀;认为实火,愈凉愈凝。三两付血活热退。
 
  讲解:“心里热”,也叫“灯笼病”。灯笼是里面烧着火,里面是热的,外边是凉的,所以叫“灯笼热”。经常有患者自述外边冷、里面热,指的就是这个病。王清任认为这是内有血瘀引起的,不能按“虚热”和“实火”论治,用血府逐瘀汤两三剂就能好。笔者在临床上反复验证,效果还是很明显的。
 
  8、瞀闷
 
  原文:(瞀闷)即小事不能开展,即是血瘀,三付可好。
 
  讲解:“小事不能开展”,其实就是心胸狭窄,遇点儿事就想不开,老是觉得难受,这个就是“瞀闷”。王清任认为这是血瘀导致的,三剂药就可以好。一般来说情绪不好的患者,用上血府逐瘀汤能迅速改善郁闷的症状。
 
  9、急躁
 
  原文:平素和平,有病急躁,是血瘀。一二付必好。
 
  讲解:“瞀闷”和“急躁”往往是同时出现的,但是王清任讲的这个“急躁”是指的什么呢?“平素和平”,平常这个人还挺好的,突然变得急躁起来,其实是身体有病了以后变得急躁,也就是说各种疾病导致患者急躁的,可以放心地用血府逐瘀汤,两剂药必好。
 
  10、夜睡梦多
 
  原文:夜睡梦多是血瘀。此方一两付痊愈,外无良方。
 
  讲解:“夜睡梦多”,就是睡觉做梦多。王清任说:“是血瘀,此方一两付痊愈,外无良方。”很多医者在临床上都体会到患者“梦多”并不好治。王清任肯定也验证过很多方子都效果不好,所以说“外无良方”。那么用血府逐瘀汤,梦就不多了。这个适应证很简单,不用看有没有脉涩、有没有舌瘀斑、有没有舌黯,不需要看这些。所以王清任是一个与众不同的临床医家。
 
  11、呃逆
 
  原文:因血府血瘀,将通左气门、右气门归并心上一根气管从外挤严,吸气不能下行,随上出,故呃气。若血瘀甚,气管闭塞,出人之气不通,闷绝而死,古人不知病源,以橘皮竹茹汤、承气汤、都气汤、丁香柿蒂汤、附子理中汤、生姜泻心汤、代赭旋覆汤、大小陷胸等汤治之,无一效者。相传咯忒伤寒、咯忒瘟病必死。医家因古无良法,见此症则弃而不治。无论伤寒、瘟疫、杂症,一见呃逆,速用此方,无论轻重,一付即效。此余之心法也。
 
  讲解:顽固性呃逆怎么治?可以用血府逐瘀汤,很好用,越是顽固的呃逆,就越要用它。王清任讲的解剖结构的部分我们就不讲了,原文的分析是不妥当的,但是他这个方子的疗效是确切的。他说“古人不知病源,以橘皮竹茹汤、承气汤、都气汤、丁香柿蒂汤、附子理中汤、生姜泻心汤、代赭旋覆汤、大小陷胸等汤治之”,这些方剂都被用来治疗呃逆。大家一说到呃逆,用什么方子?丁香柿蒂汤,谁都知道这个,但是有些情况真的不管用,说“无一效者”就是都没有什么很好的效果。温病里面也提到“相传咯忒伤寒,咯忒瘟病必死。医家因古无良法,见此症则弃而不治”,这里指的是感染危重症出现呃逆的情况。笔者上大学时,老师也给我们讲,比如中风,或者是感染危重症昏迷时,只要一出现呃逆,这个患者就快病危了,其实并非如此,不能单凭呃逆一症来判断。
 
  “无论伤寒、瘟疫、杂症,一见呃逆,速用此方,无论轻重,一付即效”,一般的医家绝不敢说这个话,但是这个确确实实是有效的,笔者临证反复验证过。
 
  12、饮水即呛
 
  原文:饮水即呛乃会厌有血滞,用此方极效。古人评论全错,余详于痘症条。
 
  讲解:临床上经常会遇到有的患者一喝水就呛,这种情况王清任认为是“会厌有血滞”,用血府逐瘀汤就能好。在病房也有好多例这样的患者,就是饮水呛咳,真的是用上一剂药,第二天就不呛了。关于王清任讲“饮水即呛”的原理,其在痘症篇有详细阐述。
 
  13、不眠
 
  原文:夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。
 
  讲解:失眠“用安神养血药治之不效者”,临证这类失眠患者很多,患者到处治都治不好,笔者一般给开血府逐瘀汤,患者一吃药就有效,其实这是笔者跟王清任学的。
 
  14、小儿夜啼
 
  原文:何得白日不啼?夜啼者血瘀也。此方一两付痊愈。
 
  讲解:王清任认为夜啼是血瘀导致。笔者用血府逐瘀汤治疗小儿夜啼也很有效。
 
  关于治疗夜啼,古人还有一味药——蝉衣。熬一味蝉衣,就能治疗夜啼。为什么小孩无缘无故夜里哭呢,笔者认为可能是做噩梦被吓到了,于是就把蝉衣用于容易害怕、惊恐以及噩梦多的人,收效甚好。后来看到书中王清任用血府逐瘀汤治疗小儿夜啼,笔者根据前面的经验推理,对于做噩梦的患者用血府逐瘀汤加蝉衣,患者服药后噩梦渐渐就没了。这个是笔者发挥的,不是王清任讲的。
 
  15、心跳心忙(心悸)
 
  原文:心跳心忙用归脾安神等方不效,用此方百发百中。
 
  讲解:“心跳心忙”,也就是现在说的心悸。心悸的患者非常多,血府逐瘀汤是治疗心悸的一首方子,屡试屡效。但是前面有个“用归脾安神等方不效”,也就是说用补气养血安神的方子没有效果,就换这个方子。心悸也是我在临床上用血府逐瘀汤最多的一个适应证,效果非常好。
 
  16、夜不安
 
  原文:夜不安者,将卧则起,坐未稳,又欲睡,一夜无宁刻,重者满床乱滚,此血府血瘀。此方服十余付,可除根。
 
  讲解:“夜不安”,实际就是夜里面烦躁,想睡睡不着,然后就起来了,起来还没坐稳,就又困了。经常有患者说看着电视想睡觉了,去床上一躺,马上就又清醒了,这个叫夜不安,实际上也是不眠。“一夜无宁刻,重者满床乱滚,此血府血瘀”,王清任认为这种情况也是血府血瘀引起的,用血府逐瘀汤即可。
 
  17、俗言肝气病
 
  原文:无故爱生气是血府血瘀。不可以气治,此方应手效。
 
  讲解:我们说某人“肝气大”,肝气重、气不和、肝气郁滞,实际上是“无故爱生气”,就是没有让他生气的事也会无缘无故生气,不管大小事都会生气,这就叫“肝气病”。王清任认为病因在“血府血瘀”,“不可以气治”,就是不可以用理气的方法治疗,“此方应手效”,是说血府逐瘀汤用来治疗此病确实是有效的。前面讲了因病出现烦躁者可以用血府逐瘀汤,无故生气的肝气病实际上和那种情况是一样的性质。
 
  18、干呕
 
  原文:无他症,唯干呕、血瘀之症。用此方化血,而呕立止。
 
  讲解:此处讲“干呕”,注意是“无他症,唯干呕”,就是什么症状都没有,就只有恶心干呕,王清任认为这也是“血瘀之症”。这实际上就是神经性呕吐之轻症,是神经功能紊乱引起的干呕,用血府逐瘀汤就好了。
 
  19、晚发一阵热
 
  原文:每晚内热,兼皮肤热一时。此方一付可愈,重者两付。
 
  讲解:临床上有很多人到下午、傍晚就要发烧一阵儿,然后就不烧了。“每晚内热,兼皮肤热一时”,“皮肤热一时”就是一个时辰,即两个小时,到这个时候就发烧,“此方一付可愈,重者两付”。血府逐瘀汤治疗此证也是非常有效的,笔者用过,所以介绍给大家。




































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