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毛德西:真武汤镇定坎水以潜其龙

作者:中医药方 发布:2022-09-29 17:45 来源:中国中医药报 阅读:



毛德西:真武汤镇定坎水以潜其龙
 
  真武汤原为温阳利水剂,但它蕴含有活瘀抗凝作用,其使用范围涉及循环、呼吸、消化、内分泌、神经、泌尿等系统,具有明显的改善循环、调整胃肠、促进代谢、调节神经等功效。
 
  真武汤适应证候为阳虚水泛,阳虚之根在肾,波及心与脾;而水泛之标在三焦,如肺之咳嗽、胃之泛呕、膀胱之尿潴留与大肠之水泻等。临床所见常虚实夹杂,故所治亦应权衡虚实,以真武汤为治之本。
 
  真武汤原为温阳利水剂,但它蕴含有活瘀抗凝作用,其使用范围涉及循环、呼吸、消化、内分泌、神经、泌尿等系统,具有明显的改善循环、调整胃肠、促进代谢、调节神经等功效。近年来对该方的探讨与实践逐渐深入,特别是对心血管病所显示出的疗效是其他方剂不能相匹的。本文试从方证学角度阐明其“名”与“实”的内涵,以期加深理解,使其更好地为临床所用。
 
  一、释名与方解
 
  《伤寒论》方剂的名称多以药物为名,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、黄连汤、炙甘草汤等;有以证候为名的,如四逆汤、陷胸汤等;有以功效为名的,如理中汤、建中汤等;有的则以图腾为名,如青龙汤、白虎汤、真武汤等。真武,又名玄武,玄武指龟蛇,位于北方,故名玄;身有鳞甲,故名武。《伤寒明理论》云:“真武,北方水神也,而属肾,用于治水焉。”水,五行之一,在卦为坎,水体本静,动而不息者,火之为矣。一阳居于二阴之中,静中有动,柔中有刚,刚柔相济,生生不已。这种动态与古代医家对肾的认识一致。明代赵献可在《医贯》中云:“两肾俱属水,左为阴水,右为阳水,以右为命门非也,命门在两肾中。”又云:“左边一肾属阴水,右边一肾属阳水,各开一寸五分,中间是命门所居之宮。”就水火阴阳而言,只有阳气在位,火力充足,才能温化水气,使阴精敷布于全身。反之,只有阴水封蛰,阳气才不至于越位上浮。所以,就真武之卦象而言,它是阴阳矛盾对立的统一体,是水火相济的动态模式。取真武为名,主要是暗示阳气内涵的重要性,同时也显示出阴精对固守阳气的互补力。
 
  真武汤组成为:茯苓、芍药、生姜各三两,白术二两,附子一枚(炮)(汉代药量折合现代剂量为茯苓、芍药、生姜各9g,白术6g,炮附子9g)。真武汤既为阳虚水泛而设,其药物不外乎温阳与散水,即扶坎中之阳,摄坎中之水。方中附子为主药,功擅温阳:上温心阳,中温脾阳,下温肾阳,外扶卫阳,内达三焦。如《本草正义》所云,“附子本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络诸脏诸腑果有真寒,无不可治。”辅以白术甘温以补益中焦,苦温以燥湿,土旺则抑制水泛,清气则得以升达;茯苓甘淡平和,甘以补中焦之气,淡以渗下焦湿浊,补益中焦,导浊下焦,利湿而不伤中气;生姜辛温,走而不守,上以温肺散寒,中以温脾行水,下助附子温肾寒湿,开玄府而达腠理,消散内外之水湿;芍药和营止痛,可使阳气归附于内,不使其耗散于外,并可缓解附姜之辛热,不伤其阴。全方配伍,立足于温补肾阳,辅以助心脾肺之阳,散寒湿,利水邪,可使阳气回而水邪消退,病向愈矣。
 
  这里谈谈附子的用量。仲景用附子,一般用1枚,多者用3枚,1枚约合9g重。这样的剂量是否可以起到温阳救逆的功效呢?从临床实际效果看,9g只能算是中等量,对于阳虚重证即阳衰证药力是不够的。清代王清任有一首名方急救回阳汤,这里的“回阳”显然是针对阳衰而言。他用附子八钱,约合27g之多。由此相比,9g附子是救不了阳衰证的。所以阳衰水泛证,附子可依病情周旋于30g左右。笔者受先辈经验启发,附子用于阳衰重证,少则15g,多则30g不等。
 
  二、辨证与质疑
 
  真武汤在《伤寒论》中有2条。一条是太阳病篇84条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”另一条是少阴病篇316条:“少阴病二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”两条均有形体症状,即“身瞤动,振振欲擗地”与“四肢沉重疼痛”,说明水气不化,泛滥成邪,充斥肢体,为阳不化阴的重症。本是少阴病的真武汤证,为何出现在太阳病篇呢?这在《伤寒论》六经病篇中并不少见,如阳明病篇的大承气汤证出现在少阴病篇,厥阴病篇的四逆汤证出现在阳明病篇,少阳病篇的小柴胡汤证出现在太阳病、厥阴病等。这其中的缘由与阴阳互为表里及其转化有关,如太阳与少阴相表里,太阳为标,少阴为本,太阳虚即是少阴,少阴实即是太阳,如此转化,难以一言表尽。由此可知,84条为少阴寒化证之标,病程较短;而316条为少阴寒化证之本,病程较长。
 
  水气证在《伤寒论》中,有小青龙汤的心下水气证,有五苓散的膀胱蓄水证,有牡蛎泽泻散的腰以下水气证,有苓桂术甘汤的痰饮流注证等。这些证候的病位比较表浅与局限,唯真武汤证病位深且涉及全身。肾为阳气之宅,外可温煦表层之营卫,内可温养五脏六腑之气血。若阳气虚馁不能温化水气,水气便会成为致病因素而充斥于上中下三焦,出现头眩、心下悸、腹痛、小便不利、下利、四肢沉重疼痛,甚或振振欲擗地,或咳呕等症。正如《医宗金鉴》所说,“夫人一身制水者脾也。主水者肾也。肾为胃关,聚水而从其类,倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水即欲行,以无主制,故泛滥妄行而有是证也。”依据证候表达形式真武汤证的主症为神疲欲寐,头眩,心下悸,气短,水肿,下利,畏寒肢冷;次症为身瞤动,振振欲擗地,腹痛,呕吐,咳嗽,小便不利;舌脉为舌体虚胖、质暗红、苔白多津,脉沉弱细。
 
  历代医家对真武汤证有两个质疑,一是发热,二是亡阳。发热质疑来自于《伤寒论》84条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热……”隋代巢元方认为此发热为“虚热”,清代钱天来认为是“虚阳浮散于外”,柯韵伯则认为此发热为“坎阳外亡”。总之,历代医家对真武汤证有发热症是肯定的,但不是必然症状。质疑的焦点是引起发热的机理为何?目前有两种认识,一种认为是虚阳外越,这里的虚阳外越与因此而招致的风寒外闭是同时存在的。据日本汉方医家报道,用真武汤治疗10例阳虚急性高热患者,体温39.9~40℃,用真武汤治疗3天后热退,其中有6例是用柴胡、葛根、白虎剂治疗无效后改用真武汤的。另一种认为是血瘀发热。关于血瘀发热,有人统计57例心衰患者,出现血瘀发热率为47.5%,其特点为自觉发热,患者常在夜间先感胸中发热,继而热气上冲于头目,乃至扩散于全身,随着心衰的改善,发热亦可减轻或消失。
 
  关于真武汤证的亡阳问题,清代喻嘉言认为“振振欲擗地”五字,形容“亡阳之状如绘”。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”明代张景岳说得更为确切:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”阳气如此重要,那么亡阳就意味着生命的终了。而阳气在人体的虚象一般有三种,一是阳虚,二是阳衰,三是阳亡。《伤寒论》中提到阳亡有五处,多是汗多亡阳,或误下亡阳。清代方有执云:“亡与无同。”可见《伤寒论》中所言之阳亡,是指阳气因误汗或误下而散尽。真武汤之证候,言其阳虚可谓,阳衰可谓,阳亡不可谓矣。当然,从疾病的发展趋势而言,阳衰之甚为阳亡,只有争分夺秒地去救治,才会避免阳亡的发生。
 
  三、鉴别与应用
 
  《伤寒论》中与真武汤方药类似的是附子汤(附子、茯苓、人参、白术、芍药),两组方证均为少阴病寒化证,同为少阴阳虚不能蒸化,导致水气稽留之候。所不同的是,附子汤是为阳气虚弱、寒湿留滞于骨节而设,以身痛、恶寒、脉沉为主症,但无水气泛滥、充斥三焦之头眩、心下悸、水肿,以及或然诸症。方药之差为附子汤内有人参无生姜,意在补虚扶阳。而真武汤有生姜而无人参,意在温散水邪。正如王邈达《汉方简义》所云:“真武者,全在镇定坎水,以潜其龙也。”
 
  与真武汤症状相似的是苓桂术甘汤。《伤寒论》67条云:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”其症头眩、身为振振摇,颇似真武汤证。但细细分析,不难看出,苓桂术甘汤之头眩与身为振振摇,乃是脾阳不足而致水邪上逆,故见心下逆满,清阳不升而致头眩;《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气不能充养筋脉,故见身为振振摇之苦。病及脾阳,故只用桂枝以温养之;不若真武汤肾阳虚衰,故必用大辛大热之附子以振奋之。
 
  真武汤适应证候为阳虚水泛,阳虚之根在肾,波及心与脾;而水泛之标在三焦,如肺之咳嗽、胃之泛呕、膀胱之尿潴留与大肠之水泻等。临床所见常虚实夹杂,故所治亦应权衡虚实,以真武汤为治之本。
 
  经临床研究证实,真武汤有改善血液循环,增加肾脏血流量,提高心肌收缩力,兴奋中枢神经,调节胃肠功能等作用。广泛应用于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、风心病、冠心病、心力衰竭、慢性胃肠炎、肝硬化、慢性肾炎等疑难病症。今举名家治验说明之。
 
  1.心力衰竭心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程,也是心血管疾病死亡的主要因素。笔者常依据心血管病专家赵锡武的经验,运用真武汤化裁治疗心衰,每获良效。赵锡武的经验可以概括为“真武汤三法”。此“三法”出自《素问·汤液醪醴论》,即开鬼门、洁净府、去菀陈莝。①开鬼门法,即发汗法。对于慢性心衰兼有肺部感染者,可用温阳利水法合宣肺解表法治之,取真武汤配用麻杏石甘汤,酌加鱼腥草、黄芩、前胡、半夏等,标本并治,本以治心,标以治肺,合而为之,取效良多。②洁净府法,即利尿法。当慢性心衰出现高度浮肿、小便不利时,应佐以调理肺、脾、肾三脏气机的方药,促使水邪的代谢,可用温阳利水法合利尿消肿法,取真武汤配用五苓散、五皮饮或防己黄芪汤,加用车前子、白茅根、益母草等治之。③去菀陈莝法,即活血化瘀法。当慢性心衰出现肝淤血、颈静脉充盈明显、肝颈回流征阳性,并见舌质紫黯时,可用温阳利水法合活血化瘀法,取真武汤加用桃红四物汤,或配用血府逐瘀汤,或配用膈下逐瘀汤,加用藕节、苏木等治之。
 
  2.慢性肾炎对于慢性肾炎高度浮肿时,“益火之源,以消阴翳”为之大法,真武汤则是此类治法的代表方剂。当代名医岳美中、郭士魁、时振声等,对慢性肾炎阳虚水泛证,皆推真武汤为首选方药。余曾会诊一例慢性肾炎水肿型高度浮肿男性患者,每日用速尿800mg,尿量仅有1000ml左右。余用真武汤合防己黄芪汤,其中炮附子用至45g,先煎2小时,服用3剂后,尿量增至2500ml,浮肿明显消退,从卧床不起转变为能坐起在床上活动。坚持服用15剂,病情趋于稳定,后用真武汤加味巩固治疗效果,其生命延续年余。
 
  3.肺心病治疗肺心病应从“虚寒”二字入手,这是许多临床医生所体验的共识。特别是肺心病,有明显的阳气虚弱、水湿内停的证候。无论是急性发作期或慢性缓解期,均有真武汤的适应症。笔者对急性发作期的水气凌心证,常用真武汤合麻杏石甘汤加鱼腥草、金荞麦根、葶苈子治之。而对缓解期,则常用真武汤加黄芪、赤芍、桃仁治之。我们在病房治疗肺心病,最常用的是服用真武汤(加味),配用丹红注射液或复方丹参注射液,每能取得如期疗效。
 
  4.慢性胃肠病这里所说慢性胃肠病,主要是指慢性胃炎、慢性肠炎、胃下垂、慢性消化不良,以及消化性溃疡等。这方面日本汉方医家多有研究。著名汉方医家大塚敬节在其《汉方诊疗三十年》中,列真武汤病例33条,其中用治慢性腹泻者占其大多数,其他还有寒性腹痛以及夏季怕冷、胸水、浮肿、头眩等。他在该书中说:“真武汤常用于易发生腹泻、慢性腹泻等胃肠虚弱者,但对于无腹泻者亦可使用。除胃迟缓症、胃下垂、慢性肠炎外,真武汤还用于低血压、脑出血后麻痹、慢性浮肿等疾病。”
 
  5.阳虚汗出申某久病之后,体气已虚,不慎风寒,又染外感,只宜培补剂中佐少许表药,殊不能视同日常表证治之。前医竟用麻黄汤发汗,因之大汗不止,头晕目眩,筋惕肉瞤,振振欲仆地,小便难,肢微拘急,呈状甚危。医者见其人神志尚清,脉现细微,汗淋漓未休,此由峻发之后,卫气不固,津液大伤,肾气亏竭而小便难,血不营筋而肢拘急,阳虚则水气泛逆,冲激于上,故振振而眩仆,是纯一阳虚之真武汤证。若不如是辨认,泛用漏汗之桂枝附子汤,虽能回阳而不镇水;如用苓桂术甘汤,虽能镇水而不回阳,皆属本证前阶段轻者浅者言之。至阳虚水逆之本证,则以真武汤为适合,且应大其量以进:附子五钱,白术、白芍各四钱,茯苓八钱,生姜五钱。并用五倍子研末,醋拌成饼,敷贴脐孔,布条捆扎,又用温粉扑身。连进二剂,汗渐止,再三剂,不特汗全收,即眩晕拘急尿难诸候,亦均消失。(赵守真《治验回忆录》)
 
  6.重症眩晕唐某,男,35岁,1981年7月就诊。自1971年10月突感头晕目眩,视物旋转,左耳轰鸣如潮,兼有恶心等。此后每七八天发作一次,以情绪不佳或房事后尤甚。某医院诊断为美尼尔氏综合征(梅尼埃病),一直服药治疗。后于1980年10月31日房事后发作,晕后眼球震颤不已。某医院诊为“半规管水肿,压迫前庭神经”所致。住院治疗,行减压术。术后第8天,眩晕又发作,症状如前,甚则一日数发。后于门诊用中药治疗,曾用滋补肝肾、养血补血、平肝熄风等法治之,治疗11个月,未见效果。后于1981年6月18日住院治疗。曾用镇肝熄风汤、二陈汤、归脾汤、杞菊地黄丸、橘皮竹茹汤等,交替服用39天,眩晕如故,每日发作2~3次。后请窦伯清会诊。窦伯清依据脉舌症状,诊为阳虚水泛眩晕,以温阳化水法治之,方用真武汤:茯苓15g,白术10g,附子5g,白芍10g,生姜5g。日1剂,分2次服。服用2剂,症状明显减轻,服用9剂后,眩晕未再发作。仍感耳鸣,耳内如有物堵,大便稀薄。原方加石菖蒲7g,生姜改为7g,服用14剂,除有轻微耳鸣外,余症消失。后处以金匮肾气丸,令出院后服用,以巩固疗效。(窦友义等《窦伯清医话医案集》)




































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