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山东名老中医蒋诲亭治疗胸痹心痛经验

作者:中医药方 发布:2022-07-27 18:36 来源:www.zhongyaowenhua.com 阅读:



山东名老中医蒋诲亭治疗胸痹心痛经验
 
  (汶上县中医院,山东济宁,272500)辛凡永,谢文涛
 
  蒋诲亭通过对胸痹心痛的认识,依据辨病与辨证相结合的思路,总结出治疗冠心病的基本方药,用于治疗各类证型的心绞痛。现用此法治疗一例患者,疗效显著。
 
  蒋诲亭主任中医师从事中医临床工作60余年,于1995年被山东省卫生厅、人事厅确定为名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,是首批山东省名老中医。蒋老运用中医中药治疗胸痹心痛的临床经验丰富,辨证论治方法独特,疗效显著。笔者有幸成为蒋老的学生,在跟随蒋老出诊期间,蒙受蒋老精心指点,受益匪浅,在此将蒋老治疗胸痹心痛的经验作如下简要介绍。
 
  【病位与病因病机认识】
 
  现代医学的冠心病心绞痛属于中医“胸痹心痛”的范畴,认为心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失衡,引起心肌缺血、缺氧所致,是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生。蒋老对胸痹心痛的病位有独到的认识,认为中医古代解剖学认为胸痹心痛病位在胸太过笼统,因此依据《黄帝内经》的记载:“诸邪之在心者,皆在于心之包络,包络者心主之脉也。”认为胸痹心痛的病位在心之包络,心之包络即为现代解剖学的冠状动脉。这与现代医学对冠心病心绞痛病位的认识一致。
 
  蒋老认为胸痹心痛的病因病机比较复杂,在许多中医典籍中有相关论述,与年老体衰、情志失调、饮食失节、寒邪内侵等因素有关。情志失调如生气可以导致肝失疏泄、气机不畅,形成气滞血瘀,形成胸痹心痛:饮含失节如过食肥甘厚腻,损伤脾胃,脾失健运导致津液水湿输布失常而生痰浊,痹阻心脉形成胸痹心痛:寒邪内侵,客于血脉,血脉绌急,血泣不行而致疼痛:年老体衰,肾气不足,不能还精于心,心脉失养,故胸痛,《内经》有“年六十,气大衰,肾虚则胸中痛”的记载,其中年老体意是根本,饮食失节导致瘦湿内生,痹阻心脉,发为胸痹心痛是较为常见的类型。《金匮要略》认为胸痹心痛的病机为“阳微阴弦”蒋老认为阳微阴弦概括了胸痹心痛的基本病机,传统上将阳微阴弦认为是上焦阳气不足,下焦阴寒内盛,蒋老突破这一观点,认为阳微阴弦即是本虚标实,本虚即是年老体衰,气虚、肾虚多见:标实即是气滞、血瘵、寒凝、食积、瘐浊等,血瘀、痰浊较为多见。
 
  【辩证论治经验及基本方药】
 
  当标实突出时,蒋老依据急则治其标的原则,认为迅速缓解疼痛为治疗的当务之急,可给予患者信心,有利于进一步的治疗。可选用中成药如速效救心丸、丹参滴丸之类药物,此类药物多芳香开窍,心开窍于舌,舌下含服多能迅速缓解胸痛,依据蒋老经验,速效救心丸偏于温开,丹参滴丸偏于凉开。待胸痛症状缓解后再辨标实论治,如胸痛呈闷痛,胸胁胀满,遇恼怒加重,脉弦,为气滞,治疗以四逆散化裁,气郁化热者以丹栀逍遥散化裁:胸部刺痛,痛有定处,疼痛较剧,舌暗或有瘀斑,脉弦涩者,为血瘀,治疗以血府逐瘀汤、失笑散之类化裁:胸闷痛,以闷为主,痰多,舌体胖大,舌苔腻为痰浊,舌苔白腻者多为痰湿,治疗以瓜蒌薤白半夏汤化裁,舌苔黄腻者多为痰热,治疗以黄连温胆汤化裁:胸痛较剧,手足不温,遇寒加重,舌苔薄白,脉沉紧为寒凝,治疗以当归四逆汤化裁:食后胸痛加重,纳呆,腹胀,苔腻多为食积,治疗以保和丸化越。待标实缓解,须顾及本虚,根据病邪的类别及虑实的多少,在祛邪的基础上佐以益气,补肾之法。
 
  蒋老依据辨病与辨证相结合的思路,总结出自己治疗冠心病的基本方药,功益气活血,补肾强心,灵活加减化裁可以治疗包括气滞、痰浊、血瘵、食积等各类证型的心绞痛。方由黄芪党参、麦冬、五味子、丹参、降香、川芎何首乌组成。
 
  其中黄芪、党参补气,黄芪善补胸中宗气,宗气足则能推动血液运行,二味药物用量需大。麦冬,《神农本草经》:“主胃络脉绝”,蒋老认为胃络即胃之大络,胃之大络名曰虚里,为心脏搏动之处,麦冬用于此可生脉强心,又和党参、五味子组成生脉散以益气生脉。丹参、降香、川芎以活血化瘵兼以理气,活血而不伤血。何首乌补肾,现代医学认为何首乌具有降脂的作用。加减化裁方法如下:胸闷憋气舌苔薄者属气滞,加枳壳;舌苔厚者属痰浊,加半夏、陈皮;心痛明显属血瘵,加失笑散;心中烦热加栀子:食后加重加焦三仙:食欲不振加藿香、陈皮:失眠者加炒枣仁、合欢皮:汗出多者加生龙牡、山茱萸;高血压者加钩藤菊花:低血压者改党参为红参,加干姜、附子、鸡血藤;心动过速者加龙齿,心动过缓者加桂枝、附子;阴虚加生地、天冬等。蒋老告诫我们临证中要灵活应用,加减有则,方能取得好的疗效。
 
  【病案举例】
 
  患者甲,男,65岁,2012年9月11日初诊。因“活动后胸闷癌3年,加重3日"来蒋老门诊就诊。既往冠心病史3年,平素口服阿司匹林、辛伐他汀、倍他乐克、单硝酸异山梨酯等药物治疗,胸闷痛时有反复。3日来活动后觉胸闷、胸痛较前加重,伴气短、乏力、汗出,胸痛呈针刺样,每日发作1~2次,持续约5s~3min不等,口服上述药物不缓解,纳少,寐可,二便可,舌质淡紫,舌苔薄白,脉弦。心电图示:窦性心律,ST-T改变。心肌酶无异常。西医诊断:冠心病心绞痛;中医诊断:胸痹心痛。证型为气虚血瘀,治以益气活血为主,方以自拟基本方药化裁,处方:党参20g,黄芪30g,丹参15g,降香10g,枳壳15g,川芎10g,陈皮10g。7剂,1剂/d,水煎300mL,早晚餐后半小时分服。并嘱其胸痛时舌下含服速效救心丸10粒。
 
  2012年9月17日二诊,胸闷痛较前减轻,7日来共发作3次,疼痛时最长一次持续约1min,舌下含服速效救心丸10粒后迅速缓解,活动后仍觉乏力、气短,纳可、寐可、二便可,舌质淡紫,舌苔薄白,脉弦。病情较前好转,标实减少,本虚突出,调整处方,酌加补肾、强心药物:前方改枳壳为10g加何首乌20g,麦冬10g,五味子5g,7剂。
 
  2012年9月23日三诊,患者未再出现胸闷痛,气短、乏力、汗出较前减轻,纳可,舌质淡,苔薄白,脉弦。前方去降香、枳壳,继续服用10剂,后随访未再出现胸闷痛,气短、乏力、汗出亦明显改善。
 
  按:本例患者辨证属气虚血瘀证,运用自拟治疗冠心病心绞痛的基本方化裁。初诊见患者胸闷,舌苔薄白,蒋老认为除了气虚血瘀的表现外尚夹有气滞,故加枳壳行胸中气滞,患者纳少,故基本方去麦冬之阴柔、五味子之酸涩碍口之品,加入陈皮和胃健脾。并嘱患者随身携带速效救心丸以备急用。二诊患者胸闷痛较前减轻,饮食较前改善,故加用何首乌补肾治其本,加入麦冬、五味子组成生脉散以生脉强心,减枳壳用量以防太过耗气。三诊患者未再出现胸痛,以本虚为主,故去降香、枳壳以防耗气,仍以补气、补肾、活血法治疗。在此病案中蒋老灵活应用自拟方,加减有则,取得了好的疗效。
 
  【作者简介】
 
  辛凡永(1964-),男,汉族,山东省济宁市汶上县人,主治中医师,主要从事中医心病的临床研究。
 
  编辑:段苏婷
 
  编号:EA-141011064(修回:2015-08-17)




































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