贾海忠：通窍活血汤
贾海忠：通窍活血汤
《医林改错》的通窍活血汤能治疗哪些病？在讲它所治病症之前，先看原方组成。书中记载的通窍活血汤原方组成及煎服法为：赤芍一钱，川芎一钱，桃仁三钱（研泥），红花三钱，老葱三根（切碎），鲜姜三钱（切碎），红枣七个（去核），麝香五厘（绢包）。用黄酒半斤，将前七味煎一盅，去渣，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。方内黄酒各处分量不同，宁可多二两，不可少；煎至一盅，酒亦无味，虽不能饮酒之人亦可服。方内麝香，市井易于作假，一钱真，可合一两假，人又不能辨。此方麝香最要紧，多费数文，必买好的方妥，若买当门子更佳。大人一连三晚，吃三付（此处应为“服”，下同），隔一日再吃三付。若七八岁小儿，两晚吃一付；三两岁小儿，三晚吃一付。麝香可煎三次，再换新的。
通窍活血汤的煎服法是必须要注意的。首先是用黄酒半斤，大概是250ml，把前七味药煎煮取汁200ml，把渣滓去掉，煎好药后把麝香直接放入即可。注意黄酒用量“宁可多二两，不可少”。不管用多少酒，最后煎到一盅，不能喝酒也没事，王清任说“煎至一盅，酒亦无味”，因为酒精都挥发了。睡前服药，大人每晚1剂，连服3晚，中间停1天，再继续服3晚。七八岁的患儿，1剂分2晚服。三两岁小儿，1剂分3晚服。
《医林改错》所有方子都有方歌，且都是王清任自创。通窍活血汤方歌为：通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。
“通窍全凭好麝香”，就是一定要有麝香，而且是好的。20世纪80年代，笔者刚大学毕业，在药房实习抓药。药师在3米之外把麝香瓶盖打开，笔者就能闻到麝香的味道，其穿透力极强。现在有些麝香放到鼻边都闻不到，要找到好麝香是很难的。有什么药可以替代方中麝香？笔者一般白芷来代替，且用量大一些。“桃红大枣老葱姜”，桃仁、红花、鲜姜都是三钱，大约是10g。7个红枣大约是20~40g，笔者常用30g。老葱就是长成熟了的大葱，用3根。“川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。”它是疏通皮肤血管、沟通内外的一首方子，所以叫“通窍活血汤”。赤芍、川芎用一钱，大约是3g。麝香剂量为五厘（约0.15g），麝香比黄金贵好几倍，所以这张方子是极贵的。
以下详述通窍活血汤所治之症目。
【头发脱落】
原文：伤寒、温病后头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外，血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。无病脱发，亦是血瘀。用药三付，发不脱，十付必长新发。
讲解：通窍活血汤治疗“伤寒、温病后头发脱落”，也就是说生完病之后开始掉头发，而不是寻常的掉头发。“各医书皆言伤血，不知皮里肉外，血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”，这是由于感染性疾病导致小血管出现了瘀滞。实际温病出现发斑，就是损害了血管内皮，然后血脉瘀滞了，伤寒也会导致血脉不畅。现代西医也认识到炎症可以引起血管内皮损害，导致各部位血栓形成。如果是微小血管不畅，不能够濡养头发，就会出现脱发。
【眼疼白珠红】
原文：眼疼白珠红，俗名暴发火眼。血为火烧，凝于目珠，故白珠红色。无论有云翳、无云翳，先将此药吃一付，后吃加味止痛没药散，一日二付，三两日必痊愈。
讲解：眼睛疼、白眼珠发红，其实就是急性流行性结膜炎，一般是一只眼睛先发病，再传染另一只眼睛。“云翳”指眼屎。其实遇到“暴发火眼”考虑用通窍活血汤时，如用白芷代替麝香，效果未必有原文描述得这样好。笔者经验，此时可考虑用大承气汤泻火，收效甚佳。
【糟鼻子】
原文：糟鼻子，色红是血瘀，无论三二十年，此方服三付可见效；二三十付可痊愈。舍此之外，并无验方。
讲解：糟鼻子就是酒渣鼻，临床多见，但是疗效一般不佳。王清任认为这也是血瘀，可用通窍活血汤，这个笔者没验证过。
【耳聋年久】
原文：耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭、故耳聋。晚服此方，早服通气散，一日两付，三二十年耳聋可愈。
讲解：耳聋年久，王清任认为也是瘀血所致。晚服通窍活血汤，早服通气散，两方一早一晚交替用。原文“可愈”不是必愈，就是有的能治好。所以耳聋年久者，如果经济条件允许且能买到真麝香，不妨一试。
【白癜风】
原文：白癜风，血瘀于皮里，服三五付可不散漫再长，服三十付可痊。
讲解：白癜风临床常见，用通窍活血汤是否有如此神效，因为麝香的缘故，笔者未曾验证过。
【紫癜风】
原文：紫癜风，血瘀于肤里，治法照白癜风，无不应手取效。
讲解：紫癜风是什么病？“肤里”是什么？首先要知道，“肤”和“皮”是不一样的，但二者又是连着的，皮肤最外面的叫“肤”，也就是表皮。那“皮”是什么？是真皮，即解剖学上的真皮层。所以人们常说“肤浅”而不是“皮浅”。“血瘀于肤里”，就是皮和肤之间有瘀血，实际就是紫癜。比如广泛的出血，各种血小板减少、血小板功能减退，以及过敏性紫癜等全身广泛血管病变等，用通窍活血汤效果很好。
【紫印脸】
原文：紫印脸。脸如打伤，血印色紫成片，或满脸皆紫，皆血瘀所致。如三五年，十付可愈;若十余年，三二十付必愈。
讲解：紫印脸，应是面部色素沉着，而非出血。“必愈”，说明以王清任的经验，通窍活血汤对皮肤上出现紫印的病变疗效是非常好的。
【青记脸如墨】
原文：青记脸如墨。血瘀症，长于天庭者多，三十付可愈。白癜、紫癜、紫印、青记，自古无良方者，不知病源也。
讲解：“青记脸如墨”，这个是生下来胎里带的，王清任认为是血瘀症。对于白癜、紫癜、紫印、青记得治疗，王清任认为一直没有取效好的方子是因为不知发病根源，实际上是血瘀作祟，而通窍活血汤是很有效的方子。
【牙疳】
原文：牙疳。牙者骨之余，养牙者血也。伤寒、瘟疫、痘疹、痞块，皆能烧血，血瘀牙床紫，血死牙床黑，血死牙脱，人岂能活？再用凉药凝血，是促其死也。遇此症，将此药晚服一付，早服血府逐瘀汤一付，白日煎黄芪八钱，徐徐服之，一日服完。一日三付，三日可见效，十日大见效，一月可痊愈。纵然牙脱五七个，不穿腮者皆可活。
讲解：“牙者骨之余，养牙者血也”，意思是只有依靠血的濡养，牙齿才会好。“伤寒、瘟疫、痘疹、痞块，皆能烧血”，指这些病都可以导致血热。血瘀在牙床，牙龈就发紫，血瘀严重，牙床会进一步变黑，如果再严重，牙会脱落人也不能很好地生活、饮食了。王清任认为这种情况下用凉血药会导致血液高滞，加重病情。这样的患者，1日可分3次服药，早上用血府逐瘀汤，白天黄芪煎水慢慢服用，晚上服通窍活血汤。这些疾病是重病、久病，基本上用药都要用到1个月。
【出气臭】
原文：出气臭。血府血瘀，血管血必瘀，气管与血管相连，出气安得不臭？即风从花里过来香之义。晚服此方，早服血府逐瘀汤，三五日必效。无论何病，闻出臭气，照此法治。
讲解：出气臭，就是口臭。治疗口臭用通窍活血汤，方中麝香可用白芷代替，同样是有效的。因为白芷本身有香味，且白芷在中医外科治疗疮痈时常用，所以治疗口臭时可以用白芷代替麝香。注意，原文中的“气管”是指动脉，并不是指呼吸系统的气管，这是王清任的解剖认识错误。这个病实际上是瘀热的表现，所以不要一见到口臭就都归因于“胃火”，不完全如此。笔者临证治疗口臭时有一味药必用，就是丹皮。丹皮是化瘀、清热、凉血效果非常好的药，治疗瘀热导致的口臭效果很好。当然出气臭的原因还有很多，一般口腔感染、口咽部感染及长期便秘患者等都容易出现口臭。
【妇人干劳】
原文：妇人干劳。经血三四月不见，或五六月不见，咳嗽急喘，饮食减少，四肢无力，午后发烧，至晚尤甚。将此方吃三付或六付，至重者九付，未有不痊愈者。
讲解：“妇人干劳”，这个“劳”指劳损，体质非常虚弱，才容易各个部位出现感染。妇人干劳的症状有两组，一组是月经不来，第二组是呼吸、消化系统不好，出现了上述问题，还伴有全身无力、发烧以夜间为甚等。王清任在判断有无血瘀时，把夜间发热当成血瘀的一个特点。这张方子能治妇女干劳，自然也能治男子劳病。
【男子劳病】
原文：男子劳病，初病四肢酸软无力、渐渐肌肉消瘦，饮食减少，面色黄白，咳嗽吐沫，心烦急躁，午后潮热，天亮汗多。延医调治，始而滋阴，继而补阳，补之不效，则云虚不受补，无可如何。可笑著书者，不分别因弱致病，因病致弱，果系伤寒、瘟疫大病后，气血虚弱，因虚弱而病，自当补弱而病可痊；本不弱而生病。因病久致身弱，自当去病，病去而元气自复。查外无表症，内无里症，所见之症皆是血瘀之症。常治此症，轻者九付可愈，重者十八付可愈。吃三付后。如果气弱，每日煎黄芪八钱，徐徐服之，一日服完。此攻补兼施之法。若气不甚弱，黄芪不必用，以待病去，元气自复。
讲解：男子劳病的表现是初病四肢酸软无力，渐渐肌肉消瘦，饮食减少，面色黄白，咳嗽吐沫，心烦急躁，午后潮热，天亮汗多。王清任这里说“可笑著书者，不分别因弱致病”，即由于气血阴阳不足导致的各种病。还有一种是“因病致弱”，就是因为其他病导致的虚弱。这个“劳”大多是“因病致弱”，而不是“因弱致病”。如果是“因弱致病”的话，那治以滋阴补阳应是有效的。
“果系伤寒、瘟疫大病后，气血虚弱，因虚弱而病，自当补弱而病可痊；本不弱而生病，因病久致身弱，自当去病，病去而元气自复。”这个有点像张从正用汗吐下法攻邪治病，邪去元气自复。怎么判断是血瘀证呢？王清任的判断很简单——“查外无表症，内无里症，所见之症皆是血瘀之症”，表证指恶寒发热，里证指腹胀便秘，只要没有这些，王清任就考虑是血瘀症。如果服用3剂药后觉得气短，可以加黄芪。黄芪无论外感、内伤都可以用，包括化瘀，王清任补阳还五汤里用得更多。这里是用于治疗男子劳病，实际上是祛邪化瘀和补益药同时使用。
【交节病作】
原文：交节病作。无论何病，交节病作，乃是瘀血。何以知其是瘀血？每见因血结吐血者，交节亦发，故知之。服三付不发。
讲解：什么叫“交节病作”？有些病一到节气转换时就发作，比如有些人一到立秋过敏性鼻炎、过敏性哮喘就发作，这叫“交节病作”。“无论何病，交节病作，乃是瘀血”，此处王清任诊断血瘀，应该说是很武断的。“服三付不发”，王清任说这些一遇到节气变换就发作的疾病，吃3剂通窍活血汤就不发作了。笔者曾治一过敏性哮喘患者，到秋天就发病，之前给他用了很多方子，效果都不显著，后来就想给他用通窍活血汤试试，方中麝香以白芷代替，用上之后哮喘控制得非常迅速。所以王清任讲的都是临床经验，行文推理都很简单，关键是他经过验证记录下来，这是其可贵之处。
【小儿疳病】
原文：疳病初起，尿如米泔，午后潮热，日久青筋暴露，肚大坚硬，面色青黄，肌肉消瘦，皮毛憔悴，眼睛发䀽。古人以此病，在大人为劳病，在小儿为疳疾。照前症再添某病，则曰某疳。如脾疳、疳泻、疳肿、疳痢、肝疳、心疳、疳渴、肺疳、肾疳、疳热、脑疳、眼疳、鼻疳、牙疳、脊疳、蛔疳、无辜疳丁奚疳、哺露疳分病十九条，立五十方，方内多有栀子、黄连、羚羊（角）、石膏大寒之品……余初时对症用方，无一效者……后遇此证，细心审查，午后潮热，至晚尤甚，乃瘀血也；青筋暴露非筋也，现于皮肤者血管也，血管青者，内有瘀血也；至肚大坚硬成块，皆血瘀凝结而成。用通窍活血汤以通血管，用血府逐瘀汤去午后潮热；用膈下逐瘀汤消化积块，三方轮服，未有不效者。
讲解：疳病是什么？“疳病初起，尿如米泔”，首先尿是混浊的。“午后潮热，日久青筋暴露，肚大坚硬而色青黄，肌肉消瘦，皮毛憔悴，眼睛发䀽”，这些症状是营养不良的表现。患者整个肚子大，青筋暴露，这不是肝硬化出现的血管向四周放散，而是营养不良皮肤薄，血管就露出来了。古人对于营养不良，大人叫劳病，小孩叫疳积。在前症基础上又有了新病，就叫某疳。实际上小儿疳病就是合并各种疾病的营养不良。
文中提及古人用栀子、黄连、羚羊（角）、石膏之类寒凉药治疗疳病，王清任用之无效。王清任认为“午后潮热，至晚尤甚，乃瘀血也”，这就是王清任判断有无瘀血的方法。“青筋暴露非筋也，现于皮肤者血管也，血管青者，内有瘀血”，青筋是腹部的静脉血管，暴露得越明显、颜色越紫，瘀血越严重。王清任治疗小儿疳积，是通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤三个方子轮流用。笔者临证有时会把几个逐瘀汤合用，掌握了每一个方子的适应证之后，应该学会灵活变通，因为有些病太复杂、涉及面太广。
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